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标题: 中国乳腺影像检查技术专家共识 [打印本页]
作者: 我心不变    时间: 2017-10-19 10:39
标题: 中国乳腺影像检查技术专家共识
中华医学会影像技术分会
中华医学会放射学分会　

专家共识协作组成员
（按照姓氏拼音顺序排序）
  • 毕正宏（复旦大学附属华东医院）
  • 丁莹莹（昆明医科大学第三附属医院）
  • 付海鸿（中国医学科学院北京协和医院）
  • 高宏（中华放射学杂志编辑部）
  • 顾雅佳（复旦大学附属肿瘤医院）
  • 何之彦（上海交通大学附属第一人民医院）
  • 雷子乔（华中科技大学附属协和医院）
  • 刘佩芳（天津医科大学附属肿瘤医院）
  • 刘士远（第二军医大学附属长征医院）
  • 柳杰（天津医科大学附属肿瘤医院）
  • 梅红（山东省医学影像学研究所）
  • 彭卫军（复旦大学附属肿瘤医院）
  • 石明国（第四军医大学西京医院）
  • 汪登斌（上海交通大学附属新华医院）
  • 王鸣鹏（复旦大学附属华东医院）
  • 徐克（中国医科大学附属第一医院）
  • 杨亚琛（昆明医科大学第三附属医院）
  • 杨燕敏（上海交通大学附属瑞金医院）
  • 姚秋英（上海交通大学附属仁济医院）
  • 于群（华中科技大学附属协和医院）
  • 余建明（华中科技大学附属协和医院）
  • 曾勇明（重庆医科大学附属第二医院）
  • 周纯武（中国医学科学院肿瘤医院）
  • 周燕（郑州大学第一附属医院）

  • 通讯作者：余建明、徐克
  • 执笔作者：杨燕敏

    　　我国的乳腺癌具有发病早、筛查普及率低等特点，如能早期发现和及时治疗，5年生存率可达70%【1-3】。乳腺影像检查对于早期检出和早期诊断乳腺癌具有重要价值，临床常用的乳腺影像检查方法包括乳腺超声、乳腺X线摄影和乳腺MRI等。乳腺X线摄影诊断准确度高、费用较低、操作简便，可以显示乳腺内肿块和细小钙化，是首选的乳腺疾病筛查方法；但对致密型乳腺、近胸壁肿块的显示不佳【4-7】。乳腺MRI组织分辨率高，可应用多序列、多参数、动态增强扫描方法等，显示病灶大小、形态、数目和位置优于其他影像检查方法【8】；但检查费时、费用较高、对钙化显示不佳，常不作为首选检查方法。为了规范乳腺影像检查技术，更好地为患者服务，国内相关专家参考国内外最新指南和文献，并结合临床实际情况起草了本版乳腺影像检查技术的专家共识【9-14】。

    乳腺X线摄影

    　　一、适应证
    　　适用于筛查性人群和诊断性患者的乳腺检查。
  • 有乳腺癌家族史。
  • 有乳腺疾病（尤其是乳腺癌）病史。
  • 有乳腺肿块、局部增厚、异常乳头溢液、皮肤异常、局部疼痛或肿胀症状。
  • 乳腺超声或其他相关检查发现乳腺异常。
  • 40岁以上女性（尤其未生育及高龄生育）每1～2年例行体检，月经初潮年龄在12岁前、绝经年龄超过55岁及其他乳腺癌高危人群筛查起始年龄可适当提前【15,16】。
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    　　二、禁忌证
  • 乳腺炎急性期、乳腺术后或外伤后伤口未愈。
  • 妊娠期（尤其是孕早期3个月）。
  • 青春期。
  • 经前期。
  • 巨大肿瘤难以压迫、恶性肿瘤皮肤破溃面积大的患者应根据临床权衡决定。
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    　　三、乳腺X线摄影检查技术
    　　一）检查前准备
  • 患者准备：（1）检查前除去上衣（包括佩饰），充分暴露乳腺及腋窝，尤其需要清除乳腺或腋窝区域外敷的药物和黏附于皮肤上的污渍；（2）了解乳腺X线检查的过程及注意事项；（3）在病情允许的情况下，检查最佳时间是月经来潮后7～10d【11】。
  • 设备准备：（1）了解乳腺X线摄影机的性能、规格、特点和各部件的使用注意事项；（2）确保机房环境条件（温度、湿度等）符合设备要求；（3）严格遵守操作规则，正确熟练地操作，以保证人机安全；（4）机房内（尤其是摄影台和乳腺压迫板）保持清洁；（5）在曝光过程中，禁止临时调节各种技术按钮，以免损坏设备；（6）每日检查结束后关闭设备，机架复位，确保安全无误；（7）定期对机器进行校准和保养，使用体模摄影观测图像质量是否达标。
    [/ol]　　二）一般操作步骤
  • 开机，根据机器类型选择不同的预热操作方式。
  • 调节机房的温度及湿度。
  • 选择成像技术参数，启动曝光按钮时要注意先预曝光后再最终曝光。
  • 调节压迫装置对受检乳腺加压，根据具体情况设定压迫力，常规约120N，当达到一定压力和厚度时，停止加压。
  • 标识被检乳腺左、右位置及摄影体位。
    [/ol]　　三）乳腺X线摄影常规体位
  • 乳腺头尾位：
  • 摄影要点：（1）摄影体位：受检者面向乳腺机，面部转向非检侧，受检侧手臂下垂、外旋，乳腺置于摄影平台中央且乳头位于中心处于切线位，乳腺内外侧留空尽量相等。（2）摄影范围：包括双侧（或单侧）全乳腺内外侧皮肤。（3）摄影中心线：X线自头端向尾端投射。（4）曝光条件：25～35kVp，自动曝光控制或自动参数选择（包括阳极靶面和滤过材料选择）。
  • 影像显示要求：（1）包含乳腺的基底部，尽量显示部分胸肌前缘；（2）头尾位与内外斜位摄影的乳头后线长度差≤1cm；（3）充分显示乳腺实质后的脂肪组织；（4）无皮肤皱褶；（5）乳头位于切线位，不与纤维腺体组织重叠；（6）双侧乳腺头尾位图像相对呈球形；（7）影像层次分明，病灶显示清晰，能显示0.1mm细小钙化。
  • 注意事项：（1）应告知受检者乳腺压迫的重要性以便配合，乳腺压迫适度，使其扩展、变薄；（2）摄影包全乳腺，尤其是乳腺基底部；（3）避免受检者颌面部、受检侧肩部及头发暴露于照射野中。
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  • 乳腺内外斜位：
  • 摄影要点：（1）摄影体位：受检者面对乳腺X线摄影机，两足自然分开。摄影平台与水平面成30°～60°，压迫固定被检乳腺和同侧腋前皱襞（包括胸大肌外上部分）。摄影平台与胸大肌平行，高度达到患者腋窝的上缘。摄影台外上转角顶点正对受检者被检侧腋窝尖。（2）摄影范围：包括受检侧腋下软组织及乳腺下皮肤。（3）摄影中心线：X线自内上向外下投射。（4）摄影条件：25～35kVp，自动曝光控制或自动参数选择（包括阳极靶面和滤过材料选择）。
  • 影像显示要求：（1）胸大肌显示充分，其下缘能延续到乳头后线或以下；（2）乳腺下皱褶展开，且能分辨；（3）实质后部的脂肪组织充分显示；（4）乳腺无下垂，乳头呈切线位显示；（5）无皮肤皱褶；（6）左、右乳腺影像背靠背对称放置呈菱形；（7）影像层次分明，病灶显示清晰，能显示0.1mm细小钙化【17】。
  • 注意事项：（1）非检侧乳腺对检查有影响时，让受检者用手向外侧推压；（2）告知受检者乳腺压迫的重要性以便配合，压迫要达到使乳腺充分扩展、伸开的程度，但不要使患者感觉过度疼痛。
    [/ol]　　四）乳腺X线摄影附加体位
    　　对于头尾位与内外斜位摄影显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶的位置选择以下补充体位。
  • 乳腺侧位摄影（包括外内侧位和内外侧位）：
  • 摄影要点：（1）摄影体位：以外内侧位为例，X线管臂旋转90°，摄影平台的顶部在胸骨上切迹水平，受检者胸骨紧贴摄影平台边缘，颈部前伸，向摄影平台方向旋转受检者使压迫板经过前部肌肉。受检者手臂高举超过摄影平台，肘部弯曲以松弛胸肌。继续旋转受检者直至乳腺成真正侧位，且位于摄影平台中央。（2）摄影范围：包括受检侧乳腺。（3）摄影中心线：对准受检侧乳腺中心。（4）摄影条件：25～35kVp，自动曝光控制或自动参数选择（包括阳极靶面和滤过材料选择）。
  • 影像显示要求：（1）乳头的轮廓可见，乳头无下垂，并处于切线位；（2）实质后的组织清晰显示；（3）实质侧面组织影像清晰显示；（4）包含胸壁组织，乳腺下部充分展开；（5）无皮肤皱褶；（6）影像层次分明，病灶显示清晰，能显示0.1mm细小钙化。
  • 注意事项：如以诊断为目的，则病灶侧靠近摄影平台，可获得最小的物-片距，从而减小几何模糊；如以穿刺为目的，则病灶侧靠近有孔穿刺板，以方便穿刺操作。
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  • 乳沟位摄影：
  • 摄影要点：（1）摄影体位：受检者面对乳腺X线摄影机，头转向一侧，双侧乳腺放置在摄影平台上，向前拉伸双侧乳腺的所有内侧组织，以便于乳沟成像；（2）摄影范围：双侧乳腺所有内侧及后侧组织；（3）摄影中心线：X线从头侧射向尾侧，中心为双乳腺内侧乳沟区；（4）摄影条件：25～35kVp，手动或自动曝光控制或自动参数选择（包括阳极靶面和滤过材料选择）。
  • 影像显示要求：（1）充分显示双乳腺内侧组织；（2）尽量显示胸骨前软组织；（3）两侧乳腺组织显示均匀（压力均匀）；（4）乳腺后内深部组织显示良好；（5）无皮肤皱褶；（6）影像层次分明，病灶显示清晰，能显示0.1mm细小钙化。
  • 注意事项：如果探测器位于乳沟开放位置下方，必须使用手动曝光技术；如能将被检测乳腺放置在探测器上方，乳沟轻微偏离中心，则可以使用自动曝光技术。
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  • 乳腺扩展头尾位：当常规头尾位不能充分显示乳腺内侧或外侧深部病变，或有假体者推移假体往后，分段显示假体前方的乳腺组织。
  • 乳腺尾头位：当怀疑有乳腺上方病变，为避免常规头尾位压迫板移动距离过长致乳腺上方病变滑脱、漏摄时采用。
  • 乳腺腋尾位：乳腺实质组织可延伸至腋前下区域，为更好地显示腋前下区域情况（副乳或腋前组淋巴结），可使用专用小压迫板拍摄腋尾位，机架角度与内外斜位相同。
  • 切线位：部分乳腺皮肤或皮下组织的钙化、肿块等可投影于乳腺内，造成误诊，可采用切线位鉴别。
  • 假体植入后的乳腺X线摄影：除常规头尾位和内外斜位外，可采用Eklund法摄影，目的是避免假体与乳腺组织重叠遮掩病灶。具体方法为将假体尽量向胸壁方向挤推，同时向外牵拉乳腺，使乳腺实质组织尽量充分显示于曝光野内，有利于显示其中的病灶。
    　　五）乳腺点压放大摄影
    　　为评价常规乳腺X线摄影中显示出的局灶性微小改变，可进一步行特殊摄影检查，包括点压摄影、放大摄影或两者结合的点压放大摄影。
  • 摄影要点：（1）摄影体位：按照所选已摄乳腺影像的体位要求放置。（2）摄影范围：包括按标准体位乳腺影像确定的病变位置和范围。（3）摄影中心线：测量从乳头至病变的垂直距离，在上、下或内、外方向上测量乳头至病变距离及从病变到皮肤表面的距离；用手摸拟加压，将3个测量值转换成标记来确定病变的具体位置，然后将中心的定点压迫装置放在病变上方。（4）摄影条件：25～35kVp，手动或自动参数选择（包括阳极靶面和滤过材料选择、使用0.1mm小焦点和小压迫板）。
  • 影像显示要求：所选区域位于摄影中心，组织层次分明，病灶显示清晰。
  • 注意事项：点压摄影通常结合小焦点放大摄影来提高乳腺细节的分辨率。根据标准体位乳腺影像，确定病变的具体位置和范围选择压迫板。
    [/ol]　　六）乳腺导管造影
    　　乳腺导管造影主要用于病理性乳头溢液。乳腺导管造影可了解溢液导管管径、腔内占位及管壁破损侵蚀情况，帮助确定导管有否病变及其位置、范围等。
    　　七）乳腺X线定位穿刺摄影
  • 适应证：（1）X线摄影结果为乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）4类和5类的乳腺病变，尤其是临床不能触及的微小病灶（包括钙化、肿块、非对称致密及结构扭曲等）；（2）X线显示的临床不能触及的拟手术切除的其他病灶；（3）预测为手术过程中不能探及的小病灶（如活动性较大的小肿块）；（4）其他需要定位穿刺的X线能显示的乳腺病灶。
  • 禁忌证：（1）有出血倾向、凝血机制障碍者；（2）不能耐受穿刺检查的危重患者；（3）乳腺假体患者；（4）月经期、妊娠期、哺乳期妇女不建议行此项检查。
  • 定位前准备：（1）用于引导的乳腺X线图像必须清晰显示病变；（2）根据病变位置选定进针方向，必须遵循的原则是选取距病变最近的方向进针，进针方向必须平行于胸壁；（3）二维定位必须根据标准位乳腺影像计算出进针深度；（4）设备准备：三维定位必须提前校正立体定位引导装置以确保定位准确性，二维定位必须检查字母与数字混排的带坐标的有孔压迫板；（5）患者准备：告知患者及家属检查过程中的注意事项、可能出现的意外及并发症，并签署手术知情同意书。
  • 操作步骤和要点：（1）患者体位：据病变位置可为坐位或俯卧位。（2）器械和药物准备：无菌定位针及穿刺枪、标本盒及固定液、局部麻醉药、急救药品等。（3）二维定位：将病变部位置于压迫板的中心，摄片后根据压迫板上的坐标确定进针位置，按照术前计算的深度进针后释放定位导丝，从垂直于进针方向的体位摄片以确认金属导丝的具体位置。（4）三维定位：将病变部位置于压迫板中心，确保病变在整个摄片过程中都在曝光野内。分别拍摄0°、±15°共3张定位像，在定位像上找到病变位置，由计算机计算出穿刺点的坐标以及进针的深度，将数据传输到穿刺设备。在立体定位仪导引下将穿刺针放置于病变处，再次拍摄±15°像，检测穿刺针位置，确定针尖进入病灶后，进行钻取活检或释放定位导丝。病变切除后标本必须进行乳腺X线摄影，以确认病变和金属导丝一并切除。若仅仅进行穿刺钻取活检，拔针之前应放置专用钛合金标记物，以便未来定位手术【18】。
  • 注意事项：（1）在整个操作过程中必须确保患者不发生移动，否则会导致定位不准确；（2）严格消毒，整个操作过程中保持无菌状态；（3）确保所取得的标本无误；（4）严重并发症主要包括感染、难以控制的出血、迷走神经反应等。
  • 影像显示要求：所选区域位于摄影中心，影像层次分明，病灶显示清晰。
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    乳腺MRI检查

    　　一、适应证
  • 乳房囊性增生病变、囊肿、乳腺小腺瘤、乳腺癌、乳腺假体等。
  • 评价乳腺X线摄影或超声检查上的可疑异常表现，为鉴别诊断提供有价值的信息及发现隐性乳腺癌。
  • 乳腺癌的分期及评估乳腺癌新辅助化疗疗效。
  • 保乳术后复发的监测。
  • 高危人群乳腺癌筛查。
  • 乳房成形术后对植入假体评估及随访。
  • 腋窝淋巴结转移，原发灶不明者。
  • MRI引导下的穿刺活检。
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    　　二、禁忌证
  • 体内有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。
  • 妊娠期妇女。
  • 幽闭恐惧症者。
  • 具有对任何钆螯合物过敏史。
  • 危重患者或需要使用生命监护设备的重症患者。
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    　　三、检查前准备
  • 患者准备：（1）核对申请单，确认受检者信息，确认检查部位、目的、方案；（2）评估检查适应证、禁忌证及风险；（3）去除影响检查的随身物品，特别是金属物；（4）换上宽大的检查服；（5）告知受检者检查过程及时间，以取得配合。
  • 设备准备：推荐采用高场（1.5T及以上）扫描设备，以便获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。采用专用的乳腺线圈，在设备条件允许的情况下，推荐采用相控阵线圈及并行采集技术，行双乳同时成像以便获得较好的时间分辨率和空间分辨率【19】。
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    　　四、乳腺MRI扫描技术
  • 体位：将乳腺专用线圈置于检查床上，受检者足先进，俯卧于线圈支架上，两侧乳房自然悬垂于支架孔（线圈）内，使双侧乳头位于线圈中心并在同一水平线上。下颌垫于软垫上，两臂上举支撑于软垫上，力求体位舒适，以保证长时间检查过程中不发生移动。定位线对准支架孔（线圈及乳腺）中心。
  • 成像方位：一般行横断面、矢状面、冠状面定位扫描，至少包括2个体位（尤其是横断面与矢状面相结合）。先行三平面定位像扫描，利用获得的横断面、矢状面、冠状面三平面定位像进行单侧或双侧乳腺矢状面、横断面或冠状面成像。矢状面成像是在横断面及冠状面定位像上设置层面，至少有一层经过乳头；横断面成像是在矢状面像及冠状面像上设置层面，至少有一层经过两侧乳头；冠状面成像是在横断面及矢状面像上设置层面。
  • 扫描范围：（1）横断面：基线平行于两乳头连线，范围包括全乳，怀疑腋窝淋巴结转移者可包括腋窝；（2）矢状面：基线与双乳头连线垂直，与乳头至乳腺基底的垂直线平行，范围包括全乳；（3）冠状面：扫描基线与双乳头连线垂直，范围包括全乳。
  • 线圈：采用单侧或双侧乳腺专用环形线圈。
  • 扫描序列：（1）常规扫描序列：T2WI、脂肪抑制T2WI、T1WI、DWI、三维梯度回波T1WI序列【20,21】。（2）增强扫描序列：乳腺疾病患者通常行横断面或三维动态增强扫描。先采用三维快速梯度回波T1WI序列行平扫，再于注射对比剂后，采用同样序列行连续5～10次不同时相的动态增强扫描，延迟时间≥5min。还可采用三维快速容积成像T1WI、三维T1高分辨率各向同性容积激发T1WI、脂肪抑制T1WI序列行多期动态增强扫描【22-24】。
  • 扫描参数：层厚4～8mm，层间隔为相应层厚的10%～20%；三维扫描层厚1～3mm，覆盖扫描，FOV（360～400）mm×（360～400）mm（双侧乳腺同时成像），矩阵224～300×256～400，使用脂肪抑制；三维乳腺假体成像采用反转恢复序列，分别采用人体脂肪抑制（TI=120ms）和硅树脂抑制（TI=400ms）序列作对比，并使用无脂肪抑制序列对照显示假体和隔膜。增强扫描在10s内快速团注对比剂Gd-DTPA，标准剂量为0.1～0.2mmol/kg，继而快速推注适量生理盐水。
  • MRI影像显示要求：常规三维梯度回波T1WI序列可进行增强前后减影处理，多期动态增强扫描三维梯度回波T1WI序列可进行T1灌注时间-信号强度曲线分析及MPR、MIP多期增强血管重组【25】。（1）体位显示：乳腺位于中心区域，乳头呈切线位。（2）影像细节显示：乳腺和腋窝区域包括完全；各序列影像组织层次分明，病灶显示清晰；脂肪抑制序列压脂良好；增强检查血管显示清晰，血供丰富肿块强化明显；背景噪声较低；假体检查时，假体清晰可见。
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    参考文献
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    [/ol]
    原文参见：中华放射学杂志. 2016;50(8):561-565.



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